Een eerste afspraak maken

Als je voor de eerste keer bij ons komt voor een gesprek, dan is het handig dat wij vooraf al een aantal zaken van jou weten. Daarom willen wij je vragen het formulier op deze pagina in te vullen. Zodra we het ontvangen hebben nemen we zo spoedig mogelijk contact met je op om een afspraak te maken.

Uiteraard kun je ons ook bellen via 0495 – 54 40 21 of 06 – 50 63 85 50. Wij zijn bereikbaar op werkdagen van 8.00 tot 17 uur. Tijdens onderzoek of therapie kunnen wij helaas geen telefoon aannemen. Spreek dan je vraag of boodschap in op de voicemail, samen met je telefoonnummer, dan bellen wij jou zo snel mogelijk terug.

Bij een eerste afspraak
heb je een ID-bewijs nodig.

Afspraakformulier

Om je eerste afspraak te maken willen wij je vragen onderstaand formulier in te vullen.

Wat is je naam*

Je email*

Voor wie wil je een afspraak maken?

Voor jezelf
Voor je zoon/dochter
Voor iemand anders

Gegegens van de patiënt

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

Zorgverzekeraar?*

Waarvoor wil je een afspraak maken?

Adem
Stem
Spraak
Taal
Gehoor
Afwijkende mondgewoonten
Slikken
Dyslexie
Executieve functies

Heb je nog vragen of opmerkingen?

anti-spam, vink uit voordat u op verzenden drukt.